證件名稱(chēng)

證件號碼

通信地址

郵政編碼

聯(lián)系電話(huà)

電子郵箱

法人

或其

它組

織

名稱(chēng)

組織機構代碼

營(yíng)業(yè)執照信息

法人代表

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人電話(huà)

通信地址

郵政編碼

聯(lián)系人電子郵箱

傳真

申請人簽名或者蓋章

申請時(shí)間

年      月      日

所需信息情況

所需信息

內容描述

是否申請減免費用

□申請。請提供相關(guān)證明

口不

所需信息的指定提 供方式(可多選)

□紙面

□電子郵件

□光盤(pán)

獲取信息的方式(可多選)

□郵寄

□快遞

□電子郵件

口傳真

口自行領(lǐng)取/當場(chǎng)閱讀、抄錄

□若受理機關(guān)無(wú)法按指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

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