證件名稱(chēng)^*

證件號碼^*

聯(lián)系電話(huà)^*

郵政編碼^*

聯(lián)系地址^*

電子郵箱

法人/

其他組織

名稱(chēng)^*

統一社會(huì )^*

信用代碼

法人代表^*

聯(lián)系人姓名^*

聯(lián)系人電話(huà)^*

郵政編碼^*

聯(lián)系地址^*

電子郵箱

申請時(shí)間

所需信息情況

政府信息公開(kāi)義^*務(wù)機關(guān)(機構)名稱(chēng)

所需信息內容描^*述（名稱(chēng)、文號或其他特征描述）

獲取政府信息的^*方式、途徑

□郵寄   □電子郵件  □當面領(lǐng)取  □現場(chǎng)查閱

政府信息的

載體形式

□紙質(zhì)   □數據電文